In het project “Multidisciplinaire integrale zorg dicht bij huis in een krimpregio” richten we ons op o.a. het ontwikkelen en inrichten van
- zorgpaden voor COPD, diabetes, depressie, obesitas en (nazorg)oncologie.
- een Community Care aanpak, die aansluit op de aanwezige hulpbronnen (informele zorg) met een aanbod van preventie en zorg dicht bij de burger.
De zorgpaden en de wijkgerichte aanpak (Community Care) zijn gebaseerd op het Chronic care model (Wagner) en de Kaiser Permanente Triangle (bron). Beide modellen worden hieronder toegelicht.
Chronic Care model (CCM)
Het CCM beschrijft de zorgverlening aan chronisch zieken binnen een breed maatschappelijke en beleidsmatige context. Kern van het CCM is een goed geïnformeerde en geactiveerde patiënt die samen met een voorbereid en proactief team de zorgbehoefte inventariseert en de zorg organiseert. Het CCM komt uit de Verenigde Staten en wordt ook toegepast in Nederland. Verschil met de huidige geïntegreerde zorgaanpak is dat de geboden zorg meer vraaggericht en proactief is, er veel meer nadruk ligt op de coördinatie van zorg en de patiënt benaderd wordt vanuit een maatschappelijk context.
Kaiser Permanente Triangle
Binnen GC de Monden richten we de ketenzorg stepped care in. Dit betekent dat we, samen met onze ketenpartners, gezondheid bevorderen door een mix van maatregelen en interventies aan te bieden aan verschillende doelgroepen. Preventie, het stimuleren van zelfmanagement en goede zorg staan daarbij centraal. Een generalistische aanpak is de eerste stap, passend bij de hulpvraag. Specialistische zorg wordt ingezet daar waar dit nodig is, wanneer generieke interventies ontoereikend zijn. Deze werkwijze is gebaseerd op de Kaiser Permanente Triangle, zoals deze ook wordt toegepast binnen het project Samen Oud.
Bij het concretiseren van de hulpvraag wordt tegelijkertijd gekeken naar de mate van kwetsbaarheid van de patiënt en het gezin. Er wordt ingeschat in hoeverre de patiënt de regie op gezondheid en ziekte zelf kan bepalen. Door de patiënt/cliënt op deze manier te benaderen kunnen de minder kwetsbaren zo lang mogelijk op eigen kracht blijven functioneren. Deze benaderwijze ‘filtert’ vroegtijdig de complexere situaties die meer zorg en begeleiding nodig hebben.
Voor het bepalen van kwetsbaarheid maken we in GC de Monden gebruik van de Groningen Frailty Indicator (GFI) aangevuld met een aantal vragen gericht op multiproblematiek "GFI De Monden"
